Alulírott név: ....................................................................................................................................
anyja neve: ........................................................................................................................
lakcíme: ..............................................................................................................................
személyi igazolvány száma: ..............................................................................................
meghatalmazom név: ......................................................................................................................-t,
anyja neve: ........................................................................................................................
lakcíme: .............................................................................................................................
személyi igazolvány száma: ..........................................................................................
hogy a Debreceni Egyetemen
a(z) ………………………………………………………………………………
ügyében helyettem és nevemben eljárjon, teljes jogkörrel képviseljen, nyilatkozatokat tegyen és ezeket helyettem és nevemben aláírja.
A meghatalmazás kizárólag a fentebb meghatározott ügyre vonatkozik.
Kelt: ..............................................., 20 .................................
........................................................ ........................................................
meghatalmazó aláírása meghatalmazott aláírása
Tanú (1)
Tanú (2)
név: ........................................................................ név: .........................................................................…
személyi ig. sz.: ..................................................... személyi ig. sz.: …………………………............……….
lakcím: ................................................................... lakcím: ………………………………............…………....
.................................................................... ....................................................................
tanú (1) aláírása tanú (2) aláírása
Kérjük az adatokat olvasható, nyomtatott nagybetűkkel kitölteni!